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慢性伤口 怠慢不得

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林弘谕 - 08/02/2022

联合早报

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慢性伤口指的是那些不能正常、有序或及时修复的伤口,如果延迟治疗,患者将面临更高的并发症风险,如感染和坏疽,甚至须要截肢。随着本地人口老龄化和糖尿病发病率的增加,预计未来几年,这些患者中会出现更多的慢性伤口病例。受访医护人员分享处理不同慢性伤口的挑战,以及护理贴士。

 

对于一些常见的慢性伤口,很多人无视或忽略它所带来的长期伤害。

 

慢性伤口是指那些不能正常、有序或及时修复的伤口。在全球和新加坡,伤口护理已成为一个重要的保健课题,同时也消耗大量的医疗资源。

 

哪些慢性伤口最常见?每年平均多少病人因慢性伤口须住院治疗,其愈合时间多长?如果延迟治疗慢性伤口会否危及生命?

 

樟宜综合医院伤口愈合中心副处长兼护理总监方月卿受访时指出,难以治愈的慢性伤口在世界各地日益严重,影响全球多数人口,这种“无声流行病” 对患者生活质量产生负面影响。

 

在本地,每20个人中有一个患有慢性伤口疾病。慢性伤口分为几大类:压力性损伤/褥疮、糖尿病足溃疡、动脉和静脉溃疡。慢性伤口患者的生活质量因伤口护理不当和相关并发症而降低。伤口延迟愈合,使患者面临更高的并发症风险,如感染和坏疽,须要截肢。

 

根据2015年公布的数据,新加坡的下肢截肢率为每10万人中有28.5人,这数字远高于经济合作与发展组织(OECD)的所有成员国。

 

随着人口老龄化和糖尿病发病率的增加,预计未来几年,这些患者中会出现更多慢性伤口病例。因此,早期诊断和治疗对于预防这种可怕并发症至关重要。

 

方月卿说:“多数人认为伤口需要时间自然愈合,一些年长者可能认为愈合不良是衰老的正常迹象。而较小的隐藏伤口也可能被一些病人忽视,直到出现感染才发现问题的严重性。”因此,慢性伤口容易被人低估。当伤口恶化或感染时,可能产生严重后果,甚至危及生命。

 

慢性伤口由潜在病理引起

 

大多数慢性伤口是由多种因素和潜在病理所引起的,而潜在原因可能不明显。她举例说明,下肢的慢性伤口最初可能根据患者伤口位置,转介给骨科医生诊治。然而,由于患者潜在的静脉功能不全,伤口无法愈合,建议推荐给血管外科医生治疗。如果患者伤口大,可能须要借助整形外科医生的手术。“到那个时候,患者可能已经从一个专科转到另一个专科,因此延误治疗,给患者带来不便。”

 

方月卿指出,樟宜医院设立一站式的伤口愈合中心,同时为新加坡保健服务集团综合诊疗所制定一套快速转诊标准,目标是在两周内为大多数病人看诊,避免出现延误治疗。

 

除了主观因素外,客观因素如气候等,也会影响患者伤口的愈合。她进一步解说,温度稳定,将减少伤口细菌的生长;在愈合过程中保持伤口湿度平衡,有助于促进康复。像新加坡这样的热带地区,潮湿气候会使慢性伤口的修复变得复杂。因此,必需有适当的伤口护理,平衡伤口的水分,以促进伤口愈合。

 

在伤口愈合中心接受治疗的慢性伤口患者中,年龄多超过80岁,50%以上是糖尿病足溃疡,约30%属于压力性损伤。这批病患的活动能力减少,潜在的医疗状况也多。方月卿说:“我们曾看过病患以‘非愈合伤口’的情况来中心求医,经过皮肤活检后,却确断为皮肤癌。”

 

如果患者出现晚期并发症,如形成脓肿,骨骼严重感染,可能需要静脉抗生素、手术引流或清创术(debridement),做何选择,取决于他们的病况。

 

莱佛士医疗家庭医生曾宪卓指出,一般来说,医学界以四周到三个月的时间来定义慢性伤口。

 

导致伤口变为慢性的因素

 

当伤口愈合受损时,通常不是单一因素造成,而是多种因素所引发的。这是因为在正常伤口愈合过程中有一个重叠机制,可以防止单一因素干扰这个过程。然而,当伤口愈合过程被打断而受到损害时,就会形成慢性非愈合的伤口。这类伤口具有相似特征:高水平的蛋白酶,炎症标志物升高,低生长因子活性和细胞增殖降低。

 

通常,有几个因素会影响伤口愈合,包括:

 

一、感染

 

二、缺血

 

● 动脉供血不足(动脉狭窄)

 

● 静脉充血导致血液循环受损,如静脉曲张

 

● 压力伤害

 

三、代谢状况

 

● 糖尿病

 

● 营养不良

 

四、免疫抑制,如服类固醇、化疗

 

五、辐射

 

认识各类慢性伤口

 

慢性伤口患者可能会经历慢性疼痛,丧失功能和活动能力,社会压力和孤立感增加,感觉抑郁和焦虑,住院时间延长,经济负担加重,发病率和死亡率提高, 以及患者和护理者的生活质量下降。

 

曾宪卓医生说,治疗非愈合伤口患者最重要的是处理导致伤口慢性恶化的潜在因素,否则伤口很难愈合。

 

◢ 处理各类慢性伤口的挑战:

 

一、压力性损伤/溃疡(通常是卧床病患)

 

● 频繁的转换姿势(护理人员不足);

 

● 慢性伤口感染(个人卫生问题);

 

● 粪尿输导以保持伤口清洁;

 

● 照顾者的心理负担。

 

二、糖尿病足溃疡

 

● 频繁的足部护理,足部检查;

 

● 防护鞋(感觉不便);

 

● 反复感染和耐药感染。

 

三、静脉溃疡

 

● 弹性压迫疗法治疗静脉曲张(不舒服);

 

● 外科修复手术(对费用、手术的恐惧);

 

● 对长期后果的严重性缺乏认识。

 

四、动脉供血不足溃疡

 

● 血流恢复程序——血管重建手术或具挑战性,如果不合适,截肢可能是唯一选择;

 

● 经常/反复的伤口感染(由于血流不畅);

 

● 长期管控导致动脉供血不足的危险因素:控制糖尿病、血压、胆固醇和戒烟。

 

◢ 伤口溃疡无法愈合的导因:

 

● 第一大主因是血液循环受损;

 

● 伤口的大小和深度;

 

● 反复损伤(褥疮);

 

● 复发性感染或深部感染 (感染至骨骼);

 

● 过度肿胀,如静脉充血。

 

◢ 伤口无法得到缓解,潜在因素可能包括:

 

● 辐射

 

● 药物治疗,如类固醇

 

● 穿不合适的鞋子

 

● 营养不良,尤其是卧床病患

 

● 伤口护理不当

 

糖尿病足溃疡最普遍

 

樟宜综合医院整形外科副顾问医生郑贵顺说,在慢性伤口病例中,糖尿病足溃疡占大半,通常很难治愈,多发生在糖尿病患者的小腿、脚、脚底和脚趾部位。它们最初可能源于一个小划伤、擦伤或皮肤撕裂,或动脉或静脉溃疡,却久久无法愈合。

 

他说:“这些溃疡通常由控制不良或长期存在的糖尿病引起。随着时间推移,糖尿病也会对患者的血管和神经造成损害。由于糖尿病神经病变,导致患者手足感觉减退,更难意识到外伤或新伤口。”

 

郑贵顺医生强调,糖尿病患者的任何伤口都应该适当护理,以防止感染和延迟愈合。然而,如果糖尿病足溃疡出现较晚,更广泛和更深层的组织受损,治疗将更棘手,通常须要通过手术清创术来控制感染,甚至截肢。

 

除了控制好病情之外,良好的足部护理也是预防糖尿病溃疡的关键,他建议糖尿病患者定期给足科医生做足部检查,并穿合适的鞋子。

 

血液循环不良导致动脉静脉溃疡

 

至于另一常见慢性伤口——动脉和静脉溃疡,通常是指因血液循环不良而愈合缓慢的伤口,特别是在下肢。在动脉溃疡中,动脉受损或阻塞会导致流向受影响的组织血液不足。在静脉溃疡中,静脉或瓣膜受损会使受影响组织的血液回流不足。这些溃疡最初可能只是创伤,随后恶化或无法及时愈合。

 

郑贵顺医生指出,这些动脉/静脉溃疡的原因通常与生活方式,现有健康问题和遗传有关。吸烟,久坐的生活方式,穿不合脚的鞋子,工作时长时间站立,以及在户外光脚走路等,都可能增加溃疡风险。

 

动脉溃疡经常出现在脚趾、脚跟、踝关节外或压力点。它们愈合缓慢,不流血,非常痛苦。静脉溃疡通常出现在小腿内侧和外侧。这是由于血液淤滞和静脉高压的结果,因此患肢经常肿胀,静脉曲张突出。

 

在某些情况下,患者甚至可能不晓得自身潜在的健康问题,直到发现愈合不良的溃疡,这时需要专科护理人员来解决问题。

 

当动脉和静脉溃疡发现太迟,伤口更难治疗。根据伤口的不同,可能需要重建手术来覆盖伤口,包括皮肤移植,或更复杂的游离组织移植。

 

压力性损伤一般位于骨部位

 

对于护理压力性损伤/褥疮具有丰富经验的临床护理导师(社区护理)刘美玉指出,压力性损伤指的是由于长时间以同样姿势躺着或坐着,而造成的局部皮肤和下层组织损伤。伤处通常位于身体的骨部位,开始只是皮肤上的小红点,如果没有适当护理,可以迅速发展到更深层组织。

 

压力性损伤按严重程度分为四级

 

● 第一级:皮肤表面出现不能变白、显见的红肿,按压皮肤时不会消失;

 

● 第二级:损害皮肤的表层,或起水泡;

 

● 第三级:损伤扩展到皮肤表层下的组织,形成一个小坑;

 

● 第四级:伤害更深层的皮肤组织,形成一个巨大的“火山口”,可见肌腱和骨骼。另外,还有:

 

● 深层组织损伤:皮肤呈紫色或暗红色,或有充血的水泡。

 

● 无法分级损伤:受影响的伤口被一层坏死组织覆盖,呈黄、棕或黑色。

 

如果压力性损伤得不到治疗,会恶化而出现感染,导致伤口出现坏死组织和脓液。患者会感到疼痛或不适,出现嗜睡或发烧迹象。严重的话,将导致危及生命的败血症。如果伤口触及骨头,可能会导致骨骼感染,需要很长时间的抗生素治疗。

 

治疗方式分四阶段

 

● 第一阶段:

 

·患处使用超氧喷剂,按摩一分钟;

 

·使用柔软的硅胶泡沫敷料,减少摩擦;

 

·躺卧时,在小腿下面垫个枕头;

 

● 第二阶段:

 

任何时候包扎敷料须保持干燥,弄脏后要立即更换。如果两三天后伤口仍未好转,应寻求专业咨询。

 

● 第三、四阶段:医疗专业人员须定期检查患者伤口,必要时医生会给患者开特别处方。

 

压力性损伤护理贴士

 

刘美玉提供压力性损伤的护理贴士:

 

● 避免伤处受压,建议每两个小时翻转身体。

 

● 可选择使用充气床垫。

 

● 每天至少检查一次骨骼突出处的皮肤。

 

● 对于尿失禁者,建议至少每四至六小时更换一次纸尿片,避免皮肤潮湿而受刺激。每次更换纸尿片后都要涂防护霜,以防止皮肤接触尿液或粪便。

 

● 摄取充分营养和水分对伤口愈合也很重要。富含蛋白质、维生素C和锌的饮食,对组织生长和愈合有助益。

 

● 糖尿病患者必须控制好血糖。高血糖不仅会减缓伤口愈合速度,还会增加伤口感染概率。

 

● 对患者使用适当的抬举和移动技术,避免摩擦损伤皮肤。

 

● 识别皮肤是否出现颜色变化,触摸时过冷或过热,局部疼痛。

 

 

Source: 联合早报 © Singapore Press Holdings Limited. Reproduced with permission.

 

 



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